Aanvraagformulier

Wilt u sponsoring van de LOC aanvragen? Vul dan onderstaand formulier zo volledig mogelijk in.

Naam instelling / project *

Correspondentieadres *

Contactpersoon *

Telefoon contactpersoon *

E-mail *

Rekeningnummer instelling / project *

Rekening ten name van *

Oprichtingsjaar van organisatie (indien van toepassing)

Welke doelstelling heeft uw organisatie? *

Ontvangt u een structurele jaarlijkse subsidie? *

Nee

Indien ja, van wie en hoeveel?

Welke andere inkomstbronnen heeft uw organisatie? *

Projectnaam *

Aanvraagdatum *

Wat is het doel van het project? *

Op wie richt u zich met het project? *

Wordt er samengewerkt met andere organisaties? *

Nee

Indien ja, met welke organisaties?

Wat zijn de totale kosten van het project? *

Zijn er andere subsidiënten? *

Nee

Indien ja, wat zijn de gegevens van de andere subsidiënten?

Indien nee, heeft u al getracht subsidie via andere instanties, zoals de gemeente, te verkrijgen?

Nee

Hier indien ja, welke instantie(s)?

Korte omschrijving van het project *

Overige relevantie informatie *

Globale tijdsplanning van de uitvoering van het project *

Uittreksel uit het Verenigingen- en Stichtingenregister van de Kamer van Koophandel (indien van toepassing)

Het laatst uitgebrachte financieel verslag van uw organisatie (indien beschikbaar/van toepassing)

Een uitgewerkte begroting van uw project alsmede een financieringsopzet *

* = verplicht veld